ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΕΙΡΑΙΩΣ
TΜΗΜΑ ΔΙΕΘΝΩΝ &
ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΣΧΕΣΕΩΝ


ΑΙΤΗΣΗ – ΔΗΛΩΣΗ
ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΥΠΟΤΡΟΦΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ
ERASMUS + ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ 2017-18 ΓΙΑ ΣΠΟΥΔΕΣ

Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ
ΕΠΩΝΥΜΟ:
ΟΝΟΜΑ:
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:
ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ:
ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ:
ΝΟΜΟΣ:
ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ: ΕΚΔΟΥΣΑ ΑΡΧΗ:
ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:
ΤΗΛΕΦΩΝΟ (σταθερό):
ΤΗΛΕΦΩΝΟ (κινητό):
E-mail:
Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ
ΕΠΙΠΕΔΟ ΣΠΟΥΔΩΝ : ΠΡΟΠΤΥΧΙΑΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΟ
ΕΞΑΜΗΝΟ ΦΟΙΤΗΣΗΣ :
ΛΑΜΒΑΝΕΤΕ ΑΛΛΗ ΥΠΟΤΡΟΦΙΑ : ΝΑΙ ΟΧΙ
ΕΑΝ ΝΑΙ ΑΠΟ : ΙΚΥ ΚΟΙΝΟΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΛΗΡΟΔΟΤΗΜΑ ΑΛΛΗ ΠΗΓΗ
ΙΔΡΥΜΑ ΥΠΟΔΟΧΗΣ ( σημειώστε κατά σειρά προτεραιότητας)*
1. ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ:
ΧΩΡΑ:
ΚΩΔΙΚΟΣ ERASMUS ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ:
2. ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ:
ΧΩΡΑ:
ΚΩΔΙΚΟΣ ERASMUS ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ:
3. ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ:
ΧΩΡΑ:
ΚΩΔΙΚΟΣ ERASMUS ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ:
ΕΑΝ ΝΑΙ ΑΠΟ : ΙΚΥ ΚΟΙΝΟΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΛΗΡΟΔΟΤΗΜΑ ΑΛΛΗ ΠΗΓΗ
*Συμπληρώνετε Πανεπιστήμια μόνο του Τμήματός σας
Γ. ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ
ΑΓΓΛΙΚΑ:
ΕΠΙΠΕΔΟ ΓΛΩΣΣΟΜΑΘΕΙΑΣ:
ΠΤΥΧΙΟ:
ΓΑΛΛΙΚΑ:
ΕΠΙΠΕΔΟ ΓΛΩΣΣΟΜΑΘΕΙΑΣ:
ΠΤΥΧΙΟ:
ΓΕΡΜΑΝΙΚΑ:
ΕΠΙΠΕΔΟ ΓΛΩΣΣΟΜΑΘΕΙΑΣ:
ΠΤΥΧΙΟ:
ΑΛΛΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ:
ΕΠΙΠΕΔΟ ΓΛΩΣΣΟΜΑΘΕΙΑΣ:
ΠΤΥΧΙΟ:

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Δηλώνω υπεύθυνα ότι:
Δεν έχω τύχει υποτροφίας ERASMUS κατά τα προηγούμενα ακαδημαϊκά έτη: ΝΑΙ ΟΧΙ
Εάν ναι, παρακαλούμε δηλώστε τους μήνες της συνολικής μετακίνησης:


Δεν θα αποδεχθώ παράλληλη χρηματοδότηση από Κοινοτικά Προγράμματα για τον ίδιο σκοπό.
Όλες οι πληροφορίες που παρέχονται είναι ακριβείς.
ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ


Συνημμένα :

1. Σύντομο Βιογραφικό Σημείωμα

2. Αναλυτική Βαθμολογία

3. Φωτοαντίγραφο Πιστοποιητικού Ξένης Γλώσσας





Το συγκεκριμένο έντυπο συμπληρώνεται και υποβάλλεται από τον φοιτητή στη Γραμματεία του Τμήματός του.